生育保险政策要点及州本级生育保险结算中的一些基本要求讲解

一、城镇职工生育保险的参保原则
1．以支定收、收支平衡，其征缴与保障水平同我州经济和社会发展水平相适应；
2．实行属地管理原则；
3．统筹层次与基本医疗保险的统筹层次保持一致；
4．生育保险费由单位缴纳，职工个人不缴纳生育保险费。
二、城镇职工生育保险的征缴
1．缴费率：用人单位的缴费率为上年度本单位工资总额的1%，职工个人不缴纳生育保险费。
2．用人单位按月、及时、足额向生育保险经办机构缴纳生育  保险费用。生育保险费用不实行减免。
3．用人单位按月于每月20日以前向统筹地区生育保险经办机构缴纳生育保险费用；欠缴生育保险费，除本金外，从欠缴之日起，按日加收2‰的滞纳金。
三、城镇职工生育保险待遇
生育津贴：
        参加生育保险并按时缴纳生育保险费用的用人单位的女职工，在职其间计划内生育、或经计划生育部门批准纳入计划生育部门批准纳入生育计划的妊娠过程中，因故终止妊娠的。除工资由工资发放中心发放的单位外，其他单位女职工在产假期间由发放工资变更为享受生育津贴。
一次性生育补助金（有两种情况）：
1、 参保单位符合规定的女职工失业后，在领取失业救济金期间符合计划生育法律法规生育的，可以享受一次性生育补助金（含相关的生育医疗费用），标准为统筹地区上年度生育保险基金支付生育医疗的人均费用（指基金支付的平均费用）。
2、 参保单位男职工配偶生育第一胎（不含终止妊娠），配偶无收入来源的，符合计划生育和婚姻法等规定，在产假期间内领取了《独生子女父母光荣证》的。可从生育保险统筹基金中支付一次性生育补助金（含相关的生育医疗费用），标准为统筹地区上年度生育保险基金支付人均生育医疗费用的50%（指基金支付的平均费用）。
3、 生育津贴和一次性生育补助金由用人单位医保专管或委托机构专办人员（失业人员除外）在法定产假结束后，填写《生育保险津贴（一次性生育保险补助金）申领导表》，向生育保险经办机构申领，生育津贴及一次性生育补助金均拨付到参保单位。
4、 因州直2004年度未启动生育保险，故州直上年度“生育保险基金按规定支付的人均生育医疗费用”标准暂定为生产费用的最高支付额，即：平产800元，剖腹产2600元。以后年度按本统筹地区公告的人均费用标准执行。
四、妊娠生育、妊娠门诊及计划生育医疗费用的支付：
妊娠生育医疗费用支付：
        参保单位的女职工在生育保险定点医疗机构生育或终止妊娠所发生的符合规定范围和标准的检查费、接生费、手术费、住院费和药品费用。
妊娠门诊医疗费用的支付：
        参保单位的女职工在参保女职工确认怀孕20周后，可在州本级生育保险定点医疗机构中任选一家作为本人的妊娠中后期产前检查、分娩的定点医疗机构。其门诊期间的医疗费用可按标准由生育保险基金支付。
计划生育医疗费用的支付：
        职工节育手续费用是指职工因实行计划生育需要，在定点医疗服务机构实行计划手术以及由此引起并发症的医疗费用。
五、州本级生育保险实施工作中和一些要求
（一）、《生育保险就医卡》申领：（见流程图）
（二）、《孕产妇生育保健卡》申领（见流程图）
（三）、生育保险定点医疗机构的选择及就医：
1、生育保险定点医疗机构资格的确定：由劳动行政部门确定生育保险定点医疗机构资格。
2、生育保险定点医疗机构协约定点的确定：生育保险定点医疗机构协约定点单位由生育保险经办机构确定。
3、 参保职工生育保险定点医疗机构的确定：参保职工根据医疗需要自主确定一家生育保险定点协约单位作为职工自已的生产、节育医疗就诊机构。就诊时提供：《生育保险就医卡》或《孕产妇生育保健卡》给定点医疗机构的医保科，作为身份确认凭证。医疗机构妥善保管，在与医保中心结算生育保险基金时作为审核的内容之一。
4、 生育保险职工就医时需缴纳一部分现金，出院时用于结清除生育保险基金支付之外的个人部分费用
（四）、转院、因公出差、探亲旅游及长驻外地人员生育保险费报销：
        参保职工因特殊情况需转往外地医疗机构分娩的，或因公出差、长驻外地人员、探亲旅游间分娩的。需持妊娠诊断等证明到医保中心办理转院手续。待参保职工产假结束后，由单位医保专管人员，将生育医疗费用、生育津贴或一次性生育补助金一并申领报帐，需提供发下材料的原件和复印件： 
1．《生育保险就医卡》或《孕产妇生育保健卡》； 
2．住院费用原始正规发票、医疗费用清单，就诊医疗机构级别和收费类别证明。 
3．出院小结或医院出院的诊断证明； 
4．单位证明（或因公出差、探亲旅游及长驻外地人员）； 
5．州医保中心办理的转院手续批件。
六、由医疗机构结算起始时间和起始前的医疗费用处理
（一）、州直首批定点医疗机构为：
州人民医院、州民族中医院、市人民医院、州妇幼保健院。 
（二）、医疗机构统一结算起始时间：
由定点医疗机构统一结算的起始时间为：二00五九月一日后入院的参保职工全部由定点医疗机构统一结算。九月一日前已入院但未结帐出院的参保职工，均由个人全部结清所有医部费用，按由医疗机构结帐以前医疗费用及一次性生育补助金的处理方式进行结算。
（三）、由医疗机构结帐以前医疗费用及一次性生育补助金的处理：
1、由单位兼管人员统一办理；
2、住院费用原始正规发票；
3、医疗费用清单；
4、就诊医疗机构级别和收费类别证明；
5、医院出具的医疗诊断证明；
6、妊娠生育职工需提供：
       参保职工夫妻双方的身份证；生育证明；生育保险定点医疗机构的妊娠诊断证明。
7、计划生育手术提供：
       职工夫妻双方的身份证；实施引产术、输精（卵）管复通术的，需提交单位（居住）所在地县（市）计划生育行政部门出具的《计划生育手术许可证明》；育龄妇女取出宫内节育器的，需提交所在地乡（镇）、街道计生办出具的《计划生育手术许可证明》；进行因生育、终止妊娠所引起并发症治疗的，需提供生育终止妊娠引起并发症治疗的医学诊断证明。
8、生育津贴或一次性生育补助金提供：
       生育津贴和一次性生育补助金由用人单位医保专管员或委托机构专办人员（失业人员除外）在法定假期结束后办理。办理时，填写《生育保险津贴（一次性生育补助金）申领表》，并向生育经办机构提供以下材料的原件和复印件：
（1） 计划生育部门出具的属于计划内生育的证明。生育证、计划生育手术许可证、独生子女父母光荣证等；
（2） 夫妻双方的身份证。夫妻不在同一统筹地区参加生育保险的，还需提供对方已参加生育保险或不属于参保范围的证明材料。属于外国居民或境外居民的证明；
（3） 定点医疗机构出具的生育医学证明（异地生育的医学证明需经当地生育保险经办机构审查具证）。出生医学证明、婴儿死亡证明、流产医学证明、难产医学证明、专家鉴定证明、节育证明、相关医疗费用单据等；
（4） 失业女职工，提交失业保险经办机构审核有效的《失业保险金领取证》；
（5） 男职工配偶无经济收入来源的，提交其配偶居住的村委会或城市居民委员会出具的无收入来源的证明，同明还需出具结婚证。
（6） 受托代为申领时，应当提交申领人的委托书和受委托人的身份证。
（7） 男职工配偶无收入来源并符合领取生育保险金的，由男职工所在单位的医保管员持有关凭证到生育保险经办机构申领。
（8） 九月一日后每周一均可办理医疗机构结帐以前医疗费用报销及生育保险津帖、一次性生育补助金手续。 
生育保险结算流程图
一、统筹地区内参保人员生育医疗费用
1、填申领表；
2、《生育保险就医卡》：须提供资料的原件和复印件：
（1）、参保职工夫妻双方的身份证；
（2）、参保单位证明；
（3）、医疗保险手册及医保IC卡；
（4）、实施引产、输精（卵）管复通术的，交单位（居住）所在要地的县（市）计划生育部门的《计划生育手术许可证》；
（5）、育龄期妇女取出宫内节育器的，需提交所在地乡（镇）、街道计生办出具的《计划生育手术许可证明》；
（6）、进行因生育、终止妊娠所引起并发症治疗的，需提供生育及终止妊娠引起并发症治疗的医学诊断证明；
（7）、委托办理、参保人需提供委托书。
3、《孕产妇生育保健卡》：须提供资料的原件和复印件：
（1）、参保职工夫妻双方的身份证；
（2）、参保单位证明；
（3）、医疗保险手册及医保IC卡；
（4）、生育证明；
（5）、医疗机构妊娠生育证明；
（6）、进行因生育、终止妊娠所引起并发症治疗的，需提供生育及终止妊娠引起并发症治疗的医学诊断证明；
（7）、委托办理、参保人需提供委托书。
4、定点医院：
(1)．计划生育手术；
(2)．终止妊娠；
(3)．门诊妊娠检查及生育分娩。
5、结算：
（1）、个人支付部分：现金结支付。
（2）、基金支付：生育保险结算申报表现（11表，按统一标准内容制作的电子表格报盘）。
（3）、与基本医疗保险交叉的病种，分割后按基本医疗保险报销
二、统筹地区外参保人员生育医疗费用：
1、转院统外：报医保经办机构审批、备案→持发票等相关手续（报帐时间每月下旬→医保经办机构→基金支付→个人支付部分
2、出公差、探亲旅游及长驻外地人员：持发票等相关手续（报帐时间每月下旬）→医保经办机构→基金支付→个人支付部分
三、生育津贴、一次性补助金的领取
1．申领表、提供资料原件和复印件：
（1） 计划生育部门出具的属于计划内生育的证明。生育证、计划生育手术许可证、独生子女父母光荣等；
（2） 夫妻双方的身份证。夫妻不在同一统筹地区的，还需提供对方已参加生育保险或不属于参保范围的证明材料。属于外国居民或境外居民的证明；
（3） 医院出具证明：出生医学证明、婴儿死亡证明、流产医学证明、专家鉴定证明、节育证明、相关医疗费用单据等；
（4） 异地生育的医学需经当地生育保险同办机构审查具证；
（5） 失业女职工，提交失业保险经困机构审核有效的《失业保险金领取证》；
（6） 男职工配偶无经济收入来源的，提交其配偶居住的村城市居民委员会出具的无收入源和证明，同时还需出具结婚证；
（7） 委托代为申领时，除上述1—5外，还应当提交申领人的委托书和受委托人的身份证；
（8） 田职工配偶无收入来源并符合领取生育保险金的，由男职工所在单位的医保专管员持有关凭证到生育保险办机构申领；
（9） 每周一为办理申领生育保险津贴、一次性生主育补助手续的时间，由用人单位医保兼管员办理报批手续并拨付给单位。
2．生育及终止妊娠→在职女职工→生育津贴→支付参保人→基金支付→个人支付部分
3．生育→女职工失业后和男职工配偶无收入来源→一次性生育保险补助金
                                                              吉大师院人事处